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马航134航班事件跟踪:调查结果确认皮托管套未摘下
来源:互联网  编辑:民航网CAAC.com.cn  日期:2018-08-31

  事件回顾

  2018年7月18日,马来西亚航空公司一架注册号为9M-MTK的空客A330-300飞机,执行从澳大利亚布里斯班飞往马来西亚首都吉隆坡的MH-134航班,飞机在布里斯班机场起飞后,因空速表出现故障返航布里斯班机场,无人员受伤。

  初步调查结果摘要

  澳大利亚运输安全局(ATSB)对其数据库的初步分析显示,从2008年至2018年,在布里斯班机场至少有15起涉及大型公共运输飞机的类似事件,其中至少4起被确认是昆虫巢穴引起的堵塞。其造成了3起中断起飞、4起返航布里斯班的事件。从2006年后,布里斯班机场公司(BAC)开始每月进行黄蜂清除程序,2013年后缩短至每周进行一次。

  澳大利亚运输安全局调查发现,7月18日前序航班在布里斯班落地后不久,一名当地机场的机务人员就给飞机安上了三个皮托管套,他认为这是正常操作。随后他将飞机过站短停期间需要安装空速管套的情况告知了马航的机务工程师,但并未得到直接回应。马航的机务工程师称其并未获知这一信息,并且也没有在飞机维护记录本上记录皮托管已被覆盖。

  在随后的外部绕机检查中,马航的机务工程师和机长都未注意到皮托管套的存在,飞机推出时地勤人员也未发现。

  机组和马航机务表示其并没有过站期间使用皮托管套的常规流程。监控录像记录的马航在布里斯班机场最近三个过站航班显示均未使用过皮托管套。事件中的皮托管套是专为匹配包括A330在内的空客飞机制造的,由机场机务人员提供,材质为坚韧的凯夫拉编织护套,长12厘米,以及一个30厘米长的条带。事件发生后的检查发现,三个皮托管套均被加热的皮托管烧出了洞,并且条带在飞行过程中与飞机蒙皮摩擦而损坏。

  马航的起飞标准操作程序(SOP)要求监控飞行员(PM)在飞机速度达到100节时进行喊话,并且和操纵飞行员(PF)进行交叉检查。事发后驾驶舱话音记录器(CVR)记录了作为PM的机长喊话100 knots,并且这一时刻飞机的数据记录显示地速也是100节。

  机组回忆到起飞滑跑时就发现速度异常,其标准操作程序规定由机长决定中断起飞或继续起飞,但驾驶舱话音记录器(CVR)中没有机长或副驾驶谈论中断起飞的记录。起飞后机组向管制员宣布PAN PAN PAN并报告其空速指示不可靠。机组继续爬升至10000英尺以上后执行了一些检查单并准备进近,最终在01号跑道着陆。

  针对这次事件,澳大利亚运输安全局建议采取以下安全措施:

  1.飞机运营商需对其机务人员及飞行员发布通告,强调飞机在布里斯班机场过站或停放时需要使用皮托管套,并制定所需的安装和摘下的程序。

  2.飞机运营商和当地机务代理需制定更详细的服务协议。

  3.当地机务代理需改进其过站期间执行的程序,包括绕机检查、文件记录及工具管控。

  4.地勤服务代理商需对其所有员工发布公告,强调飞机进出港的检查程序。

  澳大利亚运输安全局向在布里斯班机场运行的所有航空运营商发布了安全咨询通告(SAN,AO-2018-053-SAN-003),建议航空公司执行布里斯班机场的航班时需考虑皮托管套的使用,若使用则必须有严格的程序来确认飞机起飞前皮托管套已摘下。

  国内航空公司从该事件中也可以吸取一些经验:

  有特殊要求的机场运行时,与当地机场代理的工作交接和信息交换尤为重要,必要时应制定相关程序;

  机组和机务人员的绕机检查必须严谨精细地按章操作;

  另外机组在发现异常告警时应严格执行标准操作程序,切勿盲目蛮干。

  更多航空安全分析合作请联系:safety@CAAC.com.cn。航安跟踪是CAAC民航网转载. 专注于航空安全形势观察、不安全事件分析的研究团队。团队密切关注全球航空业运行安全动态,搜集突发的不安全事件信息,运用专业知识剖析事件发生背后的诱因和风险。为行业内各相关运行单位更好地进行安全管理提供支持,促进民航的安全发展。 引用观点请注明“航安跟踪”。

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