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对“网传事件”的发散思考
来源:互联网  编辑:民航网CAAC.com.cn  日期:2018-07-13


  这是笔者多年前遇到的一件小事。

  那个年代驾驶舱尚未禁烟,但客舱已经改发果仁儿了。老机长们谈起以前给旅客发的那种散装中华烟还是津津乐道。

  笔者发现副驾驶在B737-800飞机上抽烟前都会把左再循环风扇关闭。

  “你们为啥要把它关了呢?”

  “这样烟味就不会进客舱了。”

  “可是你们做的不对啊?”

   

  笔者放教员那年,突然发现副驾驶抬手扶杆的越来越少。

  经过询问,副驾驶支吾道:“有几个新机长碰到副驾驶扶杆会骂人,骂地很难听。”

  当时笔者想:“新机长操作偏向保守,也无可厚非。让副驾驶记住‘哪个让扶杆,哪个不让扶杆’也是强人所难。不扶算了,无所谓。”

  不想,几年后等这批副驾驶走上机长岗位,机队再无一人敢扶杆了。

  再后来,我自己都搞不清楚PM应不应该扶杆了。

   如果你问副驾驶“你最怕什么?”——答案想必因人而异。

  但笔者有个答案,自信应该能够得到90%以上副驾驶的赞同——副驾驶最怕成为机长们酒桌谈资中的“怪咖”!

  作为一个尝试融入新工作环境的副驾驶,他们最关心的并非“应该怎么做”,而是“大家都怎么做”。

  在民航的传统概念中,“传帮带”是一个褒义词。

  不论是否刻意为之,每个机队都必然存在“传帮带”的现象。同一机队中的飞行员,其操作习惯一定是非常相似的。

  手册无法覆盖飞行涉及的所有知识。在绝大多数情况下,“传帮带”都是新飞行员获得航线经验的有益途径。

  但不良的,甚至错误的操作习惯同样可能透过“传帮带”扩散至整个机队。而且更大的风险在于——“传帮带”是不受控的——不受机队管理者控制。

  再举一个例子:

  笔者在某机队帮飞。副驾驶每次与新ATC建立联系后,都会把音频控制面板上的备用频率窗口也调成同样的频率。

  副驾驶解释道:“我们这儿都这么调,可以防止误碰转换按钮,失去通讯联系。”

   

  我觉得挺有道理,因为之前确实出现过因此导致的通讯失效。(转换电门故障后于灵敏,轻抚即会转换。)

  进近做准备的时候,笔者发现副驾驶将VHF导航面板的主用和备用窗口分别调为两条平行跑道的盲降频率。

  副驾驶解释道:“我们这儿都这么调,防止万一换跑道太忙乱。”

  “那你就不怕误碰转换按钮,截获相邻的盲降吗?”

  “呃...反正我们这儿都这么调。”

  后来我跟该机队一位领导飞,聊到这个问题。领导说:“首先,我们这儿没这个规定。其次,我个人不习惯这么调。”

  

  这就是了。

  我们不可能强迫机队每一位成员都常年钻研技术。只要有机长(不需要很多)骂PM扶杆,嫌副驾驶不调“双跑道盲降”,就会有越来越多的副驾驶被这个习惯“裹挟”进来,直至扩散到整个机队。

  人总是趋利避害的。副驾驶也是人,未来会步入机长岗位的人。

  标准的飞行程序只有一套,“走偏门儿”的飞行程序有十万套。单纯依靠机队领导“发现,纠正,再发现,再纠正”只会陷入疲于奔命的怪圈。

  有没有更有效的方法?有——SOP(标准操作程序)。

  客户化的SOP是机队可控的一种安全管理手段。在机队内树立SOP的绝对权威,建立对SOP的敬畏,可以有效防止某些人的不良操作习惯“裹挟”其他机队成员。

  谈及最近网传的事件,很多人都以“哭笑不得”来形容。

  但笔者还是要说,C航是国内对训练投入最大,机队整体技术水平最高的航企。

  同样无法否认,C航同时也是国内唯一没有客户化SOP手册的航企。

  业界有一句半戏言——“波音的手册是律师写的”。

  制造商原版程序一定是可靠的,但其未必是完善的。其编写要考虑指导所有客户的运行,以及如何在事故中免责。

  单纯遵循制造商程序,会让日常飞行的很多领域处于“法无禁止既许可”的状态。

  再举个小栗子。

  笔者公众号的留言区中,曾经有网友讨论“受模拟机视景局限,起落航线三转弯看不到跑道,机组能否下降高度”的问题。

  来自同一机队的网友,转述不同领导,不同时期的要求,都是各不相同的。原因就在于SOP不涵盖训练科目。

  小公司SOP的编写水平未必优于制造商。但在其机队中,遵循SOP是一种共识、理念和文化。违反SOP操作的机长一定有,但通常不好意思骂副驾驶。因为他自知理亏。

  反观没有客户化SOP的机队。大家更在意的是“某领导说该怎么做”,“某大拿说该怎么做”,以及“大队要求怎么做”。

  这是安全理念上的差异,非技术水平能够弥补。

   (二)本质安全化

  笔者初始改装的时候,带飞教员跟我们开玩笑:“怎么飞行最安全?不飞行最安全!每天像我这样在模拟机上骂骂人、吹吹牛、喝喝茶,一万年也出不了事儿。”(从那天起我就下定决心,此生必放B类。)

  虽然是戏言,但教员也道出了“本质安全化”概念的精髓——防控某风险的最佳方式,就是将其彻底排除出运行系统。

  按照墨菲定律:任何概率大于零的事件都一定会发生。概率再小的事件,乘以天文数字的运行小时数,也必然有发生的一天。

  飞B737的各位扪心自问,有没有关发动机防冰,动B系统液压泵电门的?

  正如改装教员所说,绝对的“本质安全化”是很难实现的。如果无法彻底杜绝某种风险,我们就应尝试逐一排查触发要件,寻求“积小胜为大胜”,最终降低风险爆发概率。

  假设网传事件是真实的,那有没有彻底杜绝此风险的方法?

  当然有!

  (1)更改法规,允许机组吸烟。

  (2)停飞全部有烟瘾的飞行员。

  (3)开发一种新型药物,让飞行员在长航时飞行中不犯困,不犯烟瘾。(据说美军B-2轰炸机的飞行员会配发安非他命药丸。)

  (4)更改飞机设计,驾驶舱空气独立循环。

  (5)为B737驾驶舱单独开一个排烟口(据说747飞机有)。

  (6)更改飞机设计,为空中双组件关闭增设警告。(据说“小桌板”家全系都有,顺道鄙视一下波音。)

  但很显然,以上种种是很难实现的。我们退而求其次,尝试分解事件的组成要素,逐一降低概率。

  (1)测试长航时飞行中强行戒断烟瘾对机组操纵能力、反应能力和判断力的影响,为后续推广全机戒烟提供可靠数据。

  (2)寻找适宜飞行员采用的戒烟药物和方法。

  (3)在廊桥口、停机坪等位置增设吸烟室。

  (4)评估尼古丁替代品的安全性,并向机队推广。

  (5)训练普及正确的排烟构型操作方法。

  (6)参考EFLOW处置思路,利用ACARS打印机对“双组件关闭”提供警告。

  ......

  作为一个不会抽烟的普通人,我必须要说机舱禁烟是盼望已久的好事。

  但从航空器运行安全的角度,我们不得不承认,还有很多客观问题是无法靠“从严从重处罚当事人”能解决的:

  航企运力紧张、

  机组飞行强度大、

  烟瘾机组人数众多、

  没有安全的戒烟或替代手段

  ......

  这需要一个漫长的,科学的,抽丝剥茧的解决过程。

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